Senebetennelse / senesmerte

Senesmerte, også kalt senebetennelse eller tendinopati som er det medisinske navnet, kan forekomme i alle sener i kroppen og er en vanlig årsak til mange smertetilstander. I denne artikkelen skal vi ta for oss hva senesmerte, senebetennelse er og noen av de vanligste områdene dette forekommer.

Aleksander Treidene senebetennelse
Aleksander Treidene er spesielt interessert i seneplager og har skrevet denne artikkelen

Hva er tendinopati? Senebetennelse?

Den vanligste årsaken til tendinopati, “senebetennelse” er overbelastning på grunn av for mye drag, trykk, kompresjon eller friksjon akutt eller over tid. Det er vanlig allerede i ungdomsidretten med en forekomst på 8-33% og også i voksen alder med prevalens som varierer fra 2% i arbeidsfør befolkning til 55% i visse hoppidretter. (1)

Hos idrettsutøvere ses dette ofte i sammenheng med økt treningsmengde, eller som følge av store treningsmengder over tid. Hos en vanlig person og spesielt blant middelaldrende forekommer også denne problematikken. Hos disse oppstår disse plagene oftest på grunn av belastningsendringer i daglige aktiviteter og gjøremål eller at man gjør mye av noe som er uvant.

Sener er sterke strukturer som er designet for å bli belastet, og over tid tilpasser seg den belastningen som blir påført. Til tross for dette bruker sener å reagere hvis belastningene blir for store for fort. Kombinasjonen av drag fra musklene, kompresjon og friksjon i visse områder utfordrer senene og kan føre til overbelastninger.

OPPSTÅR GJERNE FORDI MAN GJØR FOR MYE, FOR FORT ETTER Å HA GJORT FOR LITE FOR LENGE

Får du ikke løpt eller gjort det du ønsker? Bestill en tid i dag om du ønsker å få hjelp med din vonde sene!

En annen faktor som også kan være bidragende til senesmerter – senebetennelse er at senene har en begrenset blodtilførsel sammenlignet med f.eks muskulatur. Det er vist at seneplager er mer vanlig ved overvekt, diabetes (2), høyt kolestrol og høyt blodtrykk. Medikamentelle risikofaktorer som bruk av statiner og kortison (3). Mens denne litteratur gjennomgangen på akilles viste at alkohol og nedsatt kraft for plantarfleksjon var risikofaktorer (14).

Senebetennelse eller ei?

Tidligere har man tenkt at årsaken til senesmerter stammet fra betennelsestilstander i senen (senebetennelse), noe som vi i dag har gått litt bort ifra. Man har sett at det er betennelseprosseser i ulik grad rundt en vond sene, men at behandling av denne betennelse er ikke så viktig for en vellykket rehabilitering.

tendinopathy, senebetennelse
Modell på hvordan en sene oppfører seg og hva som skjer ved tendinopati

Tre-steg

Seneplager kan gå igjennom 3 stadier. Det første stadie kalles for reaktiv tendinopati og innebærer at senen prøver å tilpasse seg en belastning som den blir utsatt for ved å øke tykkelsen uten at det foreligger noen betennelsesprosess eller endringer av kollagenet. Ved adekvat tilpasning av provoserende faktorer og generell belastning kan senen gå tilbake til sin opprinnelige tilstand.

Det andre stadige betegnes som “Tendon Dysrepair”. Dette er en videreføring av det første stadig, hvor senen ikke har roet seg ned og man kan begynne å se forandringer i senens kollagen og matrix og innvekst av blodårer og nerver. Her kan man ofte se at senen er hoven. Til tross for disse begynnende forandringene, så kan de være delvis reversible.

Det siste steget kalles degenerativ tendinopati. Her ser man større forandringer i senens matrix og kollagensammensetning, og det kan virke som at det områdene i senen som har gått igjennom disse forandringene ikke kan reverseres. Men det er usikkert om dette har noen større innvirkning på prognosen. Dette fordi det er normalt med forandringer i senen og vi finner det på personer uten symptomer også.

Krefter som påvirker sener

Sener er veldig sterke strukturer og tåler mye belastning i lengderetningen. Men en faktor som senene irriteres av er kompresjonskrefter. Dette kan være en bidragende faktorer i langvarige seneplager, fordi ved overbelastning er senens reaksjon å øke tverrsnittet som også vil øke kompresjonen mot nærliggende strukturer. Et eksempel på et slikt sted er når man har irritasjon av senen mot senefestet for helbenet, os calcaneus. Derfor er øvelsesrådet ved dette tilstandet annerledes enn ved midtsene for akilles.

Denne kunnskapen er nyttig i rehabiliteringen av sener, siden første steget går ut på å redusere sensitiviteten i senen. I første omgang kan det derfor være lurt å redusere komprimerende krefter mot senen, for så å introdusere mer og mer av disse kreftene slik at senen tolererer dette.

En annen viktig faktor i rehabiliteringen av sener er strekk-forkortning syklusen og senens evne til å håndtere disse kreften. Ved tendinopati er strekk-forkortning ofte ømt og kan gi smerte underveis eller i etterkant av aktiviteter som f.eks løping og hopping. Derfor er det fornuftig å ta hensyn og jobbe med dette i rehabiliteringen. Her kan du lese litt mer om hvor mye smerte som er greit å trene med.

Ultralyd og annen bildediagnostikk

Bildediagnostikk gir oss en del informasjon om senen, men funn ved ultralyd forteller ikke nødvendigvis hele sannheten. I denne studien fant man at ved 664 undersøkelser så hadde 147 personer full tykkelse ruptur. 35% av de hadde IKKE smerter/ symptomer (4). Disse dataene kan også ses ved MR korsrygg og andre steder. (5) Så med andre ord vi kan ha funn på sener og andre steder i kroppen uten at vi har smerte.

Vi vet også at skade korrelerer dårlig med vevskade, det kan du lese mer om det her. Og per nå vet man ikke sikkert hva som gjør at det blir senesmerte. Vi har trodd at neovaskularisering, altså blodkarinvekst med nervetråder i intima, men man vet ikke sikkert hva som driver smerten.

Det er faktisk slik at om senen er kommet over i siste fase slik som beskrevet over, degenerativ fase. Så vil ikke senen gå tilbake normalen. Det kan kanskje høres negativt ut, men vi vet at dette er normalt og kan bedre beskrives som innvendige rynker. Med dette menes at man kan ha disse funnene uten at man har symptomer.

Så i og med at det ikke er å forvente at man kan påvirke det som er forandret i senen så sier man at man skal “TREAT THE DOUGHNUT, NOT THE HOLE“.

Med hullet menes det som er forandret. Dette ser man som mørke felter på ultralyd undersøkelse og er hullet i doughnut’en. Det som er selve doughnut’en er det vevet som er helt og fint. Det er her vi skal rette behandlingen. Shaun Docking viste i 2016 at patologisk forandrede sener har mer vektbærende struktur (normal sene) sammenlignet med normal, frisk sene. (6)

ultralyd av sene, senebetennelse
Her ses 2 stk UL bilder tatt av Aleksander Treidene.

BEHANDLING AV SENEBETENNELSE

Så språket senen forstår er belastning. For at en sene skal bli mer funksjonell og mindre smertefull må den belastes. Den enkleste og beste måten å gjøre dette på er styrketrening. Avhengig av hvilken fase man er i og hvor sensitiv senen er så kan man belaste i ulik grad. Her kan man variere med spesielt hastighet og vekt. Rolig tempo på utførelsen vil gi mindre stress på senen og risikoen for at den irriteres er liten. Om man eksempelvis skal rehabiliteres tilbake i idrett må derimot senen tåle både hastighet og komprimerende krefter. Dette og idrettspesifikke øvelser må legges til mot slutten av rehabiliteringen slik at man er klar for idrett igjen.

Tilbake i 2012 skrev Sandefjords Blad en artikkel med Aleksander Treidene om effekten av trening. Les den her.

Og her har du noen enkle øvelser å gjøre hjemme.

Så et godt råd er IKKE ro og hvile. Ta bort belastningen helt fra senen er IKKE smart, men å redusere de tingene som er provoserende for en KORT PERIODE er fornuftig. Dette er viktig å formidle på grunn av at mange får råd om betennelsesdempende medisin (som IBUX og Voltaren) og hvile. Og i og med at det ikke virker til å være en senebetennelse så er effekten av disse medisinene og usikker.

Om du ønsker å lese om trening og smerte klikk her.

I have an opinion about pain management, but some things are better left NSAID.

I samband med akuttskader har BJSM postet enn artikkel vedrørende akronymer for POLICE / PRICE prinsippet. Det nye nå er PEACE & LOVE. Hvor A i peace er avoid, unngå betennelsesdempende medisin.

Hva med kortison, NSAID, PRP, polydekanol, trykkbølge og lignende?

Kortison har vist seg å ha en kortidsvirkende effekt (8), og en effekt på frossen skulder (9). Så eksempelvis kan det være fornuftig om en slimpose gir kraftig nattesmerte og kraftig tap av funksjon. Men å injisere mange injeksjoner er ikke heldig. Det har heller ikke vist seg å ha en gunstig effekt på lang sikt. Studier har og vist at det har en direkte skadelig effekt på senen (7, 10, 13). Så man må vurdere kortvarige effekter opp mot langsiktige effekter.

Trykkbølge ved senesmerter i nedre del av kroppen er det noe evidens for at kan være nyttig. Men mekanismene er uklare og vevseffektene er uklare. Det er mulig det kan ha en ekstra nytte ved kalk i senen. Retningslinjene ved skulder er at kalket skal være større enn 5 mm. ESWT kan være et tillegg til bra oppfølging av en tendinopati med trening, informasjon og aktivitetstilpasning. (11, 12)

Så det viktigste er uansett at man får til og har et stort fokus på å få senen mer funksjonell. Om man får til det så vil trolig også smertebildet forandre seg over tid. Uavhengig om man bedrer senebetennelse eller utseendet på vevet.

Bestill en tid i dag om du ønsker å få hjelp med din senesmerte!

  1. Simpson et al. 2015. At what age do children and adolecents develop lower limb tendon pathology or tendinopathy? A systematic review and meta-analysis
  2. Sranger et al 2015. is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? a systematic review with meta-analysis
  3. Malliaras et al. 2017. Potential risk factors leading to tendinopathy
  4. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: Frommass-screening in one village.JOrthop.Feb 26;10(1):8-12.
  5. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.
  6. Pathological tendons maintain sufficient aligned fibrillar structure on ultrasound tissue characterization, Dockins et Cook 2015.
  7. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial, Bisset et al 2006.
  8. PageMJ(2014) Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder).Cochrane Database SystRev.
  9. Corticosteroid Injections for Adhesive Capsulitis: A Review, Xiao 2016.
  10. Orchard et al 2018. The Use of Ultrasound-Guided Injections for Tendinopathies
  11. Mani-Babu et al. 2015. The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy
  12. Korakakis et al. 2017. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patientrated pain reduction
  13. Dean BJ et al 2014. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon.
  14. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review